A dengue é uma arbovirose (doença transmitida por artrópodes) de grande relevância para a saúde pública global, especialmente em países de clima tropical e subtropical como o Brasil. Compreender os diferentes tipos de dengue, suas classificações e manifestações clínicas é fundamental tanto para profissionais de saúde quanto para a população em geral, permitindo diagnóstico precoce, tratamento adequado e implementação de medidas preventivas eficazes.
Alerta importante: A dengue pode evoluir rapidamente de um quadro aparentemente simples para manifestações graves. O reconhecimento dos diferentes tipos e sinais de alerta pode fazer a diferença entre a vida e a morte.
Sorotipos da Dengue: O Que São e Como Se Diferenciam
O vírus da dengue (DENV) pertence à família Flaviviridae e ao gênero Orthoflavivirus. Uma característica fundamental deste vírus é a existência de quatro sorotipos geneticamente distintos, embora relacionados:
- DENV-1 (Sorotipo 1)
- DENV-2 (Sorotipo 2)
- DENV-3 (Sorotipo 3)
- DENV-4 (Sorotipo 4)
Mais recentemente, em 2007, foi identificado na Malásia um quinto sorotipo (DENV-5), mas este ainda não foi detectado no Brasil e sua circulação global permanece limitada.
O Que São Sorotipos?
Os sorotipos são variações do mesmo vírus que, embora pertençam à mesma espécie, apresentam diferenças significativas em sua composição antigênica (proteínas de superfície que são reconhecidas pelo sistema imunológico). No caso da dengue, os quatro sorotipos são suficientemente distintos para que a infecção por um deles não ofereça imunidade cruzada completa contra os outros.
Conceito importante: Uma pessoa pode ser infectada até quatro vezes ao longo da vida, uma por cada sorotipo da dengue. A infecção por um sorotipo confere imunidade permanente contra aquele sorotipo específico, mas apenas imunidade temporária e parcial contra os demais.
Características dos Diferentes Sorotipos
Cada sorotipo da dengue possui características particulares em termos de epidemiologia, distribuição geográfica e potencial de gravidade:
DENV-1 (Sorotipo 1)
- No Brasil, foi identificado pela primeira vez em 1981 em casos isolados em Roraima, e começou a circular por outras regiões a partir de 1986
- Considerado um dos sorotipos mais “explosivos”, podendo causar grandes epidemias em curto prazo
- Geralmente associado a formas menos graves da doença, embora possa causar dengue grave em determinadas circunstâncias
- Tem sido um dos sorotipos predominantes no Brasil nos últimos anos
DENV-2 (Sorotipo 2)
- Identificado no Brasil em 1990
- Considerado um sorotipo mais virulento, com maior potencial de causar formas graves da doença
- Apresenta diversos genótipos circulantes, sendo o genótipo 3 (asiático-americano) o mais comum no Brasil
- Tem sido relacionado a surtos com maior proporção de casos graves
DENV-3 (Sorotipo 3)
- Isolado no Brasil em 2000, mantendo-se como sorotipo predominante até 2016
- Considerado por muitos especialistas como o sorotipo mais virulento, com maior potencial de causar dengue grave e dengue hemorrágica
- Sua reintrodução em populações previamente expostas a outros sorotipos frequentemente leva a epidemias significativas
- Foi associado ao aumento da incidência da dengue entre 2000 e 2002 no Brasil
DENV-4 (Sorotipo 4)
- Identificado em casos isolados na Região Norte do Brasil em 1981, retornando de forma mais ampla a partir de 2010
- Geralmente associado a formas menos graves da doença, semelhante ao DENV-1
- Tem menor circulação no Brasil quando comparado aos sorotipos 1 e 2
É importante ressaltar que qualquer um dos quatro sorotipos pode causar desde infecções assintomáticas até quadros graves, incluindo dengue grave e dengue hemorrágica. O potencial de gravidade está mais relacionado a fatores como infecção prévia por outro sorotipo, idade e presença de comorbidades do que ao sorotipo específico em si.
Genótipos: Variações Dentro dos Sorotipos
Além dos sorotipos, o vírus da dengue apresenta ainda subdivisões conhecidas como genótipos. Cada sorotipo pode apresentar diferentes genótipos, totalizando aproximadamente 17 genótipos conhecidos. Estas variações genéticas são importantes para o entendimento da epidemiologia da doença e para o desenvolvimento de vacinas, embora geralmente não alterem significativamente o quadro clínico.
No Brasil, circulam principalmente:
- Genótipo V do DENV-1
- Genótipo III (asiático-americano) do DENV-2, embora o genótipo cosmopolita também tenha sido identificado recentemente
- Genótipo III do DENV-3
- Genótipo II do DENV-4
Classificação Clínica da Dengue
A classificação clínica da dengue evoluiu ao longo do tempo, refletindo o avanço no entendimento da doença. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) adota a classificação revisada de 2009, baseada no estudo DENCO (Dengue Control), que incluiu quase 2.000 casos confirmados de dengue em oito países e dois continentes.
Classificação da OMS (2009)
De acordo com esta classificação, a dengue é dividida em:
1. Dengue sem Sinais de Alarme
Corresponde à forma mais branda da doença, anteriormente conhecida como “dengue clássica”. Caracteriza-se por:
- Febre alta (39°C a 40°C) de início súbito
- Cefaleia intensa
- Dor retro-orbital (atrás dos olhos)
- Mialgias (dores musculares)
- Artralgias (dores nas articulações)
- Exantema (erupções cutâneas)
- Náuseas e vômitos ocasionais
A maioria dos casos de dengue se enquadra nesta categoria e evolui para cura espontânea após o período febril.
2. Dengue com Sinais de Alarme
Esta classificação foi criada para identificar pacientes que estão em risco de evoluir para formas graves da doença, permitindo intervenção precoce. Os sinais de alarme incluem:
- Dor abdominal intensa e contínua
- Vômitos persistentes
- Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
- Sangramento de mucosas
- Letargia ou irritabilidade
- Hepatomegalia > 2 cm
- Aumento progressivo do hematócrito concomitante à queda das plaquetas
A presença de qualquer um destes sinais indica necessidade de hospitalização e monitoramento rigoroso.
3. Dengue Grave
Esta classificação abrange o que anteriormente era conhecido como dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue. É caracterizada por pelo menos um dos seguintes critérios:
- Extravasamento grave de plasma levando a:
- Choque (síndrome do choque da dengue)
- Acúmulo de líquidos com desconforto respiratório
- Sangramento grave, conforme avaliação clínica
- Comprometimento grave de órgãos, como:
- Fígado: AST ou ALT ≥ 1.000 U/L
- Sistema nervoso central: alteração do nível de consciência
- Coração ou outros órgãos
Mudança importante: A nova classificação da OMS substituiu o termo “dengue hemorrágica” por “dengue grave” porque reconheceu que o extravasamento plasmático e o comprometimento de órgãos podem ser mais determinantes para a gravidade do que as manifestações hemorrágicas propriamente ditas.
Classificação para Manejo Clínico (Ministério da Saúde do Brasil)
Para fins de manejo clínico, o Ministério da Saúde do Brasil classifica os pacientes com dengue em quatro grupos (A, B, C e D), de acordo com a presença de sinais de alarme, manifestações hemorrágicas, comorbidades e condições clínicas especiais:
Grupo A
- Casos sem comorbidades, sem sinais de alarme e sem manifestações hemorrágicas
- Tratamento ambulatorial
- Hidratação oral vigorosa (60-80 ml/kg/dia)
Grupo B
- Casos com presença de sangramento de pele espontâneo ou induzido (prova do laço positiva) e/ou presença de comorbidades
- Acompanhamento ambulatorial diário ou internação, conforme critério médico
- Hidratação oral supervisionada ou parenteral
Grupo C
- Casos com presença de algum sinal de alarme
- Internação hospitalar
- Hidratação intravenosa imediata
- Monitoramento dos parâmetros clínicos e laboratoriais
Grupo D
- Casos com presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos (dengue grave)
- Internação em unidade de terapia intensiva
- Reposição volêmica imediata e medidas de suporte avançado de vida
Esta classificação é dinâmica, e os pacientes podem mudar de grupo durante o curso da doença, necessitando reavaliações frequentes.
Relação entre Sorotipos e Gravidade da Dengue
A relação entre os sorotipos da dengue e a gravidade da doença é complexa e envolve múltiplos fatores:
Infecção Secundária e Fenômeno ADE
Um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de dengue grave ou dengue hemorrágica é a infecção secundária por um sorotipo diferente daquele que causou a primeira infecção. Este fenômeno é conhecido como “aumento dependente de anticorpos” (ADE – Antibody-Dependent Enhancement).
Durante a primeira infecção, o organismo produz anticorpos específicos contra o sorotipo infectante. Em uma infecção subsequente por outro sorotipo, estes anticorpos pré-existentes reconhecem o novo vírus, mas não conseguem neutralizá-lo completamente. Ao contrário, eles podem facilitar a entrada do vírus em células do sistema imunológico, aumentando a replicação viral e desencadeando uma resposta imune exacerbada, que contribui para a gravidade da doença.
Virulência Intrínseca dos Sorotipos
Embora qualquer sorotipo possa causar desde infecções assintomáticas até dengue grave, evidências epidemiológicas sugerem que os sorotipos DENV-2 e DENV-3 estão mais frequentemente associados a manifestações graves da doença. Isso pode estar relacionado a características intrínsecas destes sorotipos que influenciam a resposta imune do hospedeiro ou sua capacidade de danificar células e tecidos.
Outros Fatores que Influenciam a Gravidade
Além do sorotipo e da infecção prévia, outros fatores importantes que influenciam a gravidade da dengue incluem:
- Fatores do hospedeiro:
- Idade (crianças pequenas e idosos apresentam maior risco)
- Sexo (algumas evidências sugerem maior risco em mulheres)
- Comorbidades (diabetes, hipertensão, asma, obesidade)
- Fatores genéticos individuais
- Fatores virais:
- Carga viral
- Genótipo específico dentro do sorotipo
- Fatores epidemiológicos:
- Intervalo entre infecções
- Circulação simultânea de múltiplos sorotipos
Manifestações Clínicas e Fases da Dengue
As manifestações clínicas da dengue seguem um padrão característico que pode ser dividido em fases da dengue:
1. Fase Febril
É a fase inicial da doença, caracterizada por:
- Febre alta (39-40°C) de início súbito
- Cefaleia intensa
- Dor retro-orbital
- Mialgias e artralgias (dor no corpo e articulações)
- Prostração
- Náuseas e vômitos
- Exantema em cerca de 50% dos casos
Esta fase dura geralmente de 2 a 7 dias e, na maioria dos casos, evolui para resolução espontânea sem complicações.
2. Fase Crítica
Ocorre habitualmente entre o 3º e o 7º dia da doença, coincidindo com a defervescência (queda) da febre. É nesta fase que podem surgir os sinais de alarme e a evolução para dengue grave.
As principais características desta fase são:
- Aumento da permeabilidade vascular
- Extravasamento plasmático
- Hemoconcentração
- Trombocitopenia (queda das plaquetas)
- Manifestações hemorrágicas (em alguns casos)
- Comprometimento de órgãos (em casos graves)
Esta fase dura geralmente 24 a 48 horas e representa o período de maior risco para o desenvolvimento de complicações graves.
3. Fase de Recuperação
Caracteriza-se pela melhora gradual do quadro clínico, com:
- Reabsorção gradual do plasma extravasado
- Melhora do estado geral
- Retorno do apetite
- Estabilização dos parâmetros hemodinâmicos
- Normalização progressiva do hematócrito e plaquetas
- Possível surgimento de exantema tardio e prurido
Diagnóstico dos Diferentes Tipos de Dengue
O diagnóstico da dengue e a identificação do sorotipo envolvido são fundamentais para o manejo clínico adequado e para a vigilância epidemiológica.
Diagnóstico Clínico-Epidemiológico
O diagnóstico inicial da dengue é geralmente clínico, baseado nos sintomas e no contexto epidemiológico (presença de outros casos confirmados na região). Deve-se suspeitar de dengue em pacientes que apresentem:
- Febre de início súbito (≤ 7 dias de duração)
- Presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbital, exantema, prostração, mialgia, artralgia
- História de exposição em área endêmica ou com transmissão ativa
Diagnóstico Laboratorial
Os exames laboratoriais são importantes para confirmar o diagnóstico, determinar o sorotipo e avaliar a gravidade da doença:
Exames Específicos
- Detecção de antígeno NS1: Positivo nos primeiros 5-7 dias da doença
- RT-PCR (Reação em Cadeia da Polimerase): Permite a detecção do RNA viral e a identificação do sorotipo, positivo nos primeiros 5 dias
- Sorologia (IgM e IgG): A IgM torna-se detectável a partir do 4º-5º dia e permanece positiva por 2-3 meses; a IgG surge mais tardiamente e permanece positiva por anos
- Isolamento viral: Técnica mais específica, mas menos utilizada na rotina devido à complexidade
Exames Inespecíficos
- Hemograma completo: Fundamental para avaliar leucopenia, hemoconcentração (aumento do hematócrito) e trombocitopenia (redução de plaquetas)
- Provas de função hepática: AST, ALT, bilirrubinas
- Albumina sérica: Para avaliar extravasamento plasmático
- Exames de imagem: Radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome (para avaliar derrames cavitários e hepatomegalia)
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da dengue inclui outras doenças febris agudas, como:
- Outras arboviroses: Zika, Chikungunya, Febre Amarela, Mayaro, Oropouche
- Doenças exantemáticas: Rubéola, Sarampo
- Outras doenças infecciosas: Influenza, Leptospirose, Malária, Febre Tifoide, Meningites
O contexto epidemiológico, as manifestações clínicas e os exames laboratoriais são importantes para o diagnóstico diferencial correto.
Tratamento de Acordo com o Tipo de Dengue
O tratamento da dengue varia de acordo com a classificação clínica do paciente:
Dengue sem Sinais de Alarme (Grupo A)
- Hidratação oral vigorosa: 60-80 ml/kg/dia
- Antitérmicos e analgésicos: Paracetamol ou dipirona
- Repouso relativo
- Orientação sobre sinais de alarme e retorno imediato em caso de surgimento
Dengue com Sinais de Alarme (Grupos B e C)
- Internação hospitalar (especialmente para o Grupo C)
- Hidratação intravenosa calculada segundo o peso e o grau de desidratação
- Monitoramento rigoroso: Sinais vitais, diurese, hematócrito, plaquetas
- Tratamento sintomático
Dengue Grave (Grupo D)
- Internação em unidade de terapia intensiva
- Reposição volêmica imediata: Cristaloides (20 ml/kg em até 20 minutos, podendo repetir até 3 vezes)
- Suporte hemodinâmico: Expansores plasmáticos, drogas vasoativas se necessário
- Transfusão de hemoderivados em caso de sangramento significativo
- Suporte avançado de vida e tratamento das complicações
Importante: Não existe tratamento antiviral específico para a dengue. A abordagem é baseada no manejo dos sintomas, hidratação adequada e tratamento das complicações. Deve-se evitar o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), pois podem aumentar o risco de sangramento.
Prevenção e Controle dos Diferentes Tipos de Dengue
A prevenção da dengue, independentemente do sorotipo, baseia-se principalmente no controle do mosquito vetor e, mais recentemente, na vacinação:
Controle do Vetor
- Eliminação de criadouros: Remoção de água parada em recipientes como pneus, garrafas, vasos de plantas, calhas entupidas
- Uso de larvicidas em depósitos de água que não podem ser eliminados
- Aplicação de inseticidas (nebulização espacial) em situações de surto
- Medidas de proteção individual: Uso de repelentes, roupas adequadas, telas em portas e janelas
Vacinação
Atualmente, existem duas vacinas aprovadas contra a dengue:
Qdenga (TAK-003)
- Vacina tetravalente (protege contra os quatro sorotipos)
- Incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) em 2024
- Indicada para pessoas de 4 a 60 anos, independentemente de infecção prévia
- Mostrou eficácia geral de 79,6% nos estudos clínicos, com variação por sorotipo (89,5% para DENV-1 e 69,6% para DENV-2)
Dengvaxia (CYD-TDV)
- Primeira vacina aprovada contra dengue
- Recomendada apenas para pessoas com infecção prévia confirmada por dengue
- Disponível apenas no setor privado no Brasil
Avanço importante: O Brasil foi o primeiro país do mundo a oferecer a vacina contra dengue no sistema público de saúde, marcando um avanço significativo na prevenção da doença.
Vigilância Epidemiológica
A vigilância epidemiológica é fundamental para o controle da dengue, especialmente para detectar a introdução ou reintrodução de sorotipos em uma população. As principais atividades incluem:
- Notificação compulsória dos casos suspeitos
- Investigação laboratorial para identificação dos sorotipos circulantes
- Monitoramento de áreas de risco
- Implementação de ações de controle em resposta a surtos
Impacto dos Diferentes Tipos de Dengue na Saúde Pública
A circulação de múltiplos sorotipos da dengue representa um desafio significativo para a saúde pública:
Epidemias e Surtos
A introdução de um novo sorotipo em uma população previamente exposta a outros sorotipos pode desencadear epidemias significativas. Foi o que ocorreu no Brasil entre 2000 e 2002, quando a introdução do DENV-3 resultou em um aumento expressivo na incidência da doença.
Aumento do Risco de Formas Graves
A circulação simultânea de múltiplos sorotipos aumenta o risco de infecções secundárias e, consequentemente, de dengue grave e dengue hemorrágica.
Desafios para o Diagnóstico e Tratamento
A variabilidade dos quadros clínicos associados aos diferentes sorotipos pode dificultar o diagnóstico precoce e o manejo adequado dos pacientes.
Implicações para o Desenvolvimento de Vacinas
A existência de múltiplos sorotipos representa um desafio para o desenvolvimento de vacinas eficazes, que devem idealmente conferir proteção contra todos os sorotipos simultaneamente.
Avanços na Pesquisa sobre os Tipos de Dengue
O conhecimento sobre os tipos de dengue e suas implicações clínicas e epidemiológicas tem avançado significativamente nos últimos anos:
Novas Técnicas Diagnósticas
O desenvolvimento de técnicas como a espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) tem se mostrado promissor para a detecção rápida da infecção pelo vírus da dengue em mosquitos vetores, o que pode contribuir para a vigilância entomológica.
Avanços em Vacinas
Além das vacinas já aprovadas, várias candidatas estão em desenvolvimento, buscando proteção ampla e duradoura contra todos os sorotipos da dengue.
Compreensão da Patogênese
Estudos têm avançado no entendimento dos mecanismos moleculares envolvidos na gravidade da dengue, especialmente no fenômeno do aumento dependente de anticorpos (ADE).
Conclusão
A compreensão dos diferentes tipos de dengue, representados pelos quatro sorotipos do vírus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4), é fundamental para o manejo adequado da doença e para a implementação de estratégias eficazes de prevenção e controle.
A classificação atual da dengue em sem sinais de alarme, com sinais de alarme e dengue grave facilita a identificação precoce de casos potencialmente graves e orienta o manejo clínico apropriado. Embora qualquer sorotipo possa causar desde infecções assintomáticas até formas graves, a infecção secundária por um sorotipo diferente do primeiro representa um importante fator de risco para o desenvolvimento de dengue grave e dengue hemorrágica.
O controle da dengue continua sendo um desafio global, especialmente em países de clima tropical e subtropical como o Brasil, onde a circulação simultânea de múltiplos sorotipos é comum. A combinação de estratégias de controle do vetor, vigilância epidemiológica e vacinação representa a abordagem mais promissora para reduzir o impacto desta importante arbovirose na saúde pública.
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