O manejo clínico adequado da dengue representa um dos pilares fundamentais para reduzir a letalidade desta doença que afeta milhões de brasileiros a cada ano. Em 2024, o Brasil registrou 4,7 milhões de casos prováveis da doença e 2,5 mil óbitos, números que evidenciam a magnitude do desafio enfrentado pelo sistema de saúde nacional.
A Classificação Internacional de Doenças (CID-10) categoriza a dengue sob o código A90 para a forma clássica, estabelecendo uma padronização global que facilita o registro epidemiológico e a comunicação entre profissionais de saúde. Esta classificação faz parte do Capítulo I da CID-10, que abrange as doenças infecciosas e parasitárias transmitidas por artrópodes.
O Ministério da Saúde publicou em 2024 a 6ª edição do manual “Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança”, documento que enfatiza a importância dos grupos de risco, incorpora novas comorbidades e destaca os idosos como grupo de maior vulnerabilidade para desfechos fatais.
O que é o manejo clínico da dengue?
O manejo clínico compreende o conjunto de práticas médicas baseadas em evidências que orientam desde a suspeita diagnóstica inicial até o acompanhamento ambulatorial do paciente. Este processo envolve a classificação de risco, o estadiamento clínico correto, a hidratação adequada e o monitoramento rigoroso da evolução do quadro.
A dengue é uma doença febril aguda, sistêmica, dinâmica e debilitante que pode evoluir para formas graves. A quase totalidade dos óbitos por dengue é evitável e depende, na maioria das vezes, da qualidade da assistência prestada e organização da rede de serviços de saúde.
Fases clínicas da dengue
A compreensão das três fases clínicas da doença é fundamental para o manejo adequado:
Fase febril
A primeira manifestação é a febre de duração entre dois e sete dias, geralmente alta (39°C a 40°C), de início abrupto e associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária. Nesta etapa inicial, anorexia, náuseas, vômitos e exantema maculopapular podem estar presentes.
O exantema surge em aproximadamente 50% dos casos e atinge face, tronco e membros de forma característica, incluindo plantas dos pés e palmas das mãos.
Fase crítica
Esta fase tem início com a defervescência da febre, entre três e sete dias do início da doença, e representa o período de maior risco para o paciente. É neste momento que surgem os sinais de alarme, indicadores fundamentais de que o paciente pode evoluir para formas graves.
Fase de recuperação
Nos pacientes que superam a fase crítica, ocorre reabsorção gradual do conteúdo extravasado, com progressiva melhora clínica. É importante estar atento às possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação durante esta fase.
Sinais de alarme da dengue: quando acender o alerta vermelho
Os sinais de alarme representam manifestações clínicas que advertem sobre o extravasamento plasmático ou hemorragias iminentes. O reconhecimento destes sinais é muito importante, uma vez que norteiam os profissionais de saúde no momento da triagem e no monitoramento da evolução clínica.
Lista completa dos sinais de alarme
Os sinais de alarme da dengue incluem:
- Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
- Vômitos persistentes
- Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
- Hipotensão postural ou lipotimia
- Hepatomegalia maior que 2 cm abaixo do rebordo costal
- Sangramento de mucosa
- Letargia e/ou irritabilidade
- Aumento progressivo do hematócrito
Mulheres grávidas, crianças e pessoas acima de 60 anos têm maiores riscos de desenvolver complicações pela doença, especialmente quando há doenças crônicas como asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme e hipertensão.
Por que os sinais de alarme são tão importantes?
Com o declínio da febre (entre o 3º e o 7º dia do início da doença), sinais de alarme podem estar presentes e marcar o início da piora no indivíduo. Este é o momento crítico em que o extravasamento plasmático pode levar ao choque e, sem intervenção adequada, ao óbito.
A maioria dos sinais de alarme resulta do aumento da permeabilidade vascular, que marca o início da deterioração clínica. Por isso, todo profissional de saúde deve estar capacitado para identificá-los precocemente e agir de forma imediata.
Sintomas de dengue hemorrágica: reconhecendo a forma grave
A dengue hemorrágica ou dengue grave representa a evolução mais severa da doença. A dengue grave ocorre quando, de três a sete dias após o início dos sintomas, o paciente apresenta sinais de alarme e de gravidade como hemorragias até choque, piorando o estado clínico geral.
Manifestações da dengue grave
As formas graves da doença podem se manifestar como:
- Choque por extravasamento plasmático: caracterizado por taquicardia, extremidades frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (maior que 2 segundos), pressão arterial convergente (menor que 20 mmHg)
- Sangramento vultoso: hemorragias maciças que podem ocorrer sem choque prolongado
- Comprometimento grave de órgãos: hepatites, encefalites ou miocardites sem extravasamento concomitante
O choque na dengue
O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta duração. Pode levar o paciente ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou à sua recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada.
O período crítico de extravasamento plasmático geralmente dura de 24 a 48 horas, exigindo monitoramento contínuo e intervenção imediata da equipe assistencial.
Complicações graves por órgãos
Miocardites: expressas principalmente por alterações do ritmo cardíaco (taquicardias e bradicardias), inversão da onda T e do segmento ST, com disfunções ventriculares e possível elevação das enzimas cardíacas.
Comprometimento hepático: a elevação de enzimas hepáticas ocorre em até 50% dos pacientes, podendo nas formas graves evoluir para comprometimento severo com aminotransferases em dez vezes o valor máximo normal.
Manifestações neurológicas: alguns pacientes apresentam convulsões, irritabilidade, meningite linfomonocítica, encefalite, síndrome de Guillain-Barré e outras polineuropatias.
Classificação estatística internacional de dengue: entendendo o CID-10
A Classificação Internacional de Doenças organiza as patologias de forma sistemática para facilitar o registro epidemiológico, a comunicação entre profissionais e a análise estatística de saúde pública.
CID A90: dengue clássica
O CID A90 representa a dengue clássica, uma infecção viral sem sinais de alarme ou complicações graves. Esta classificação está localizada no Capítulo I da CID-10, que abrange as doenças infecciosas e parasitárias transmitidas por artrópodes.
A dengue clássica corresponde aos casos sem sinais de alarme e sem evolução para formas graves, representando a maioria das infecções sintomáticas.
CID A91: dengue hemorrágica
O CID A91 classifica a dengue hemorrágica, uma forma mais grave da doença caracterizada por sangramentos espontâneos, choque circulatório e necessidade de internação imediata.
Importância da codificação adequada
A correta codificação dos casos de dengue permite:
- Organização de dados epidemiológicos precisos para planejamento de ações em saúde pública
- Comunicação eficiente com operadoras de planos de saúde e sistemas de informação
- Monitoramento da gravidade dos casos em diferentes regiões
- Alocação adequada de recursos para áreas com maior incidência de formas graves
Estadiamento clínico: a chave para o manejo adequado
O estadiamento do paciente em relação ao quadro clínico apresentado determina as decisões clínicas, laboratoriais, de hospitalização e terapêuticas, pois o paciente pode passar de um grupo a outro em curto período durante a evolução da doença.
Grupo A: dengue sem sinais de alarme
Caracterização: caso suspeito sem sinais de alarme, sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Conduta: tratamento ambulatorial com hidratação oral (60 mL/kg/dia para adultos, sendo 1/3 com sais de reidratação oral), uso de paracetamol ou dipirona para controle de sintomas e retorno diário para reavaliação.
Grupo B: dengue com condições especiais
Caracterização: caso suspeito sem sinais de alarme, mas com sangramento espontâneo de pele, condições clínicas especiais, risco social ou comorbidades.
Condições clínicas especiais incluem: lactentes (menores de 24 meses), gestantes, adultos maiores de 65 anos, hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, obesidade, doenças hematológicas crônicas, doença renal crônica e hepatopatias.
Conduta: permanência em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica, com hemograma completo obrigatório.
Grupo C: dengue com sinais de alarme
Caracterização: presença de qualquer sinal de alarme descrito anteriormente.
Conduta: iniciar reposição volêmica imediata (10 mL/kg de soro fisiológico na primeira hora) em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, mesmo na ausência de exames complementares.
Os pacientes deste grupo devem permanecer em leito de internação até estabilização, por período mínimo de 48 horas.
Grupo D: dengue grave
Caracterização: presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
Conduta: reposição volêmica imediata com fase de expansão rápida parenteral usando soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos), podendo ser repetida até três vezes conforme avaliação clínica.
Estes pacientes necessitam de acompanhamento em leito de UTI até estabilização, com monitoramento contínuo.
Hidratação: o pilar fundamental do tratamento
A hidratação adequada é a medida terapêutica mais importante no manejo da dengue. A observação cuidadosa e o uso racional de líquidos intravenosos são essenciais, pois o extravasamento plasmático complicado por sangramento ou sobrecarga hídrica representa a principal causa de óbito.
Hidratação oral
Para pacientes dos Grupos A e B, a hidratação oral é a estratégia primária:
Adultos: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral, com volume maior no início. Para os 2/3 restantes, utilizar líquidos caseiros como água, suco de frutas, soro caseiro, chás e água de coco.
Crianças (menores de 13 anos):
- Até 10 kg: 130 mL/kg/dia
- De 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia
- Acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia
A hidratação deve ser mantida durante todo o período febril e por 24 a 48 horas após a defervescência da febre.
Hidratação venosa
Indicada para pacientes dos Grupos C e D, a hidratação venosa segue protocolos específicos:
Fase de expansão: 10 a 20 mL/kg em períodos que variam de 20 minutos a 2 horas, dependendo da gravidade.
Fase de manutenção: após melhora clínica e laboratorial, iniciar primeira fase com 25 mL/kg em 6 horas e, se houver melhora, segunda fase com 25 mL/kg em 8 horas com soro fisiológico.
Tecnologia no combate à dengue: o papel do Techdengue
Enquanto o manejo clínico adequado salva vidas no atendimento individual, estratégias tecnológicas de controle vetorial complementam o enfrentamento da dengue em nível populacional.
O Techdengue utiliza drones para o mapeamento e tratamento de áreas afetadas pelo Aedes aegypti, integrando aerolevantamento georreferenciado, análise de dados em tempo real e dispersão de larvicidas biológicos.
Em Contagem, estudos do programa identificaram que 92% dos focos de criadouros do Aedes aegypti estavam localizados dentro das residências, permitindo ações direcionadas que resultaram em redução significativa nos casos de dengue.
A microrregião de Itabira obteve a maior redução dos casos de dengue em Minas Gerais, com taxas entre 94% e 99% nos municípios que implementaram o programa Techdengue. Estes resultados demonstram como a tecnologia aliada ao manejo clínico potencializa o enfrentamento das arboviroses.
Acesse techdengue.com para conhecer mais sobre esta solução inovadora de controle vetorial.
Diagnóstico diferencial: distinguindo a dengue de outras doenças
O diagnóstico diferencial é fundamental, especialmente considerando que várias arboviroses compartilham sinais clínicos semelhantes.
Dengue versus outras arboviroses
A dengue apresenta febre alta (maior que 38°C) com duração de 2 a 7 dias, exantema que surge do 3º ao 6º dia e mialgia acentuada. Já a Zika cursa com febre baixa ou ausente (1 a 2 dias subfebril), exantema precoce (1º ao 2º dia) e conjuntivite em 50% a 90% dos casos. A Chikungunya caracteriza-se por febre alta (2 a 3 dias), artralgia de intensidade moderada a intensa com edema articular frequente.
Outras condições a considerar
O médico deve estar atento para:
- Síndromes febris: influenza, covid-19, hepatites virais, malária, febre tifoide
- Síndromes exantemáticas: rubéola, sarampo, escarlatina, mononucleose infecciosa
- Síndromes hemorrágicas: febre amarela, leptospirose, riquetsioses
- Síndromes abdominais: apendicite, obstrução intestinal, colecistite aguda
- Síndromes de choque: meningococcemia, septicemia, choque cardiogênico
Durante os primeiros dias da doença, quando se torna tênue a diferenciação da dengue em relação às outras viroses, recomenda-se a adoção de medidas para manejo clínico de dengue, já que a doença apresenta elevado potencial de complicações e morte.
Exames laboratoriais: interpretando os resultados
A avaliação laboratorial complementa o exame clínico e orienta as decisões terapêuticas.
Hemograma completo
O hemograma é obrigatório para pacientes do Grupo B e essencial para monitoramento dos Grupos C e D:
- Hematócrito: a hemoconcentração (aumento do hematócrito) indica extravasamento plasmático e gravidade
- Plaquetas: a trombocitopenia é comum, mas o valor isolado não define gravidade
- Leucócitos: a leucopenia é frequente na fase aguda
Outros exames importantes
Para pacientes graves (Grupos C e D), solicitar:
- Dosagem de albumina sérica (detecta hipoalbuminemia por extravasamento)
- Transaminases (AST e ALT avaliam comprometimento hepático)
- Raio X de tórax e ultrassonografia de abdome (identificam derrames cavitários)
- Gasometria, eletrólitos, ureia e creatinina conforme necessidade clínica
Confirmação diagnóstica
Até o quinto dia de início de sintomas, realizar coleta para detecção viral por RT-PCR, antígeno NS1 ou isolamento viral. A partir do sexto dia, o soro possibilitará a realização da sorologia IgM.
É importante ressaltar que os exames específicos para confirmação não são essenciais para a conduta terapêutica, mas são obrigatórios para vigilância epidemiológica.
Aspectos especiais no manejo clínico
Dengue em crianças
A dengue na criança pode apresentar-se com sinais e sintomas inespecíficos como adinamia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos e diarreia. Em menores de 2 anos, os sinais de dor podem manifestar-se por choro persistente e irritabilidade.
O agravamento em crianças pode ser súbito, diferentemente do adulto onde os sinais de alarme são mais facilmente detectados.
Dengue em gestantes
Gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico e necessitam de vigilância independentemente da gravidade. O médico deve atentar-se aos riscos para a mãe e o feto, incluindo aumento de sangramentos de origem obstétrica.
A transmissão vertical pode ocorrer, com maior risco quando a infecção acontece próximo ao parto. Quanto mais próximo ao parto a mãe for infectada, maior será a chance de o recém-nato apresentar quadro de infecção por dengue.
Dengue em idosos
Os idosos representam o grupo de maior letalidade. A edição atual do manual do Ministério da Saúde destaca os idosos como grupo de maior vulnerabilidade para desfechos fatais.
Pacientes acima de 65 anos frequentemente apresentam comorbidades que complicam o manejo, especialmente durante a hidratação venosa, aumentando o risco de sobrecarga hídrica e edema pulmonar.
Critérios de alta hospitalar
Os pacientes precisam atender a todos os cinco critérios a seguir para receberem alta hospitalar:
- Estabilização hemodinâmica durante 48 horas
- Ausência de febre por 24 horas
- Melhora visível do quadro clínico
- Hematócrito normal e estável por 24 horas
- Plaquetas em elevação
Após preencher os critérios, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial deve seguir as orientações do Grupo B, com acompanhamento até 48 horas após a remissão completa da febre.
Medicamentos: o que pode e o que não pode
Medicações recomendadas
Paracetamol e dipirona são as drogas de escolha para controle da febre e dor, nas doses habituais conforme peso e idade do paciente.
Medicações contraindicadas
Anti-inflamatórios como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, nimesulida e diclofenaco devem ser evitados. Os anti-inflamatórios, principalmente o ácido acetilsalicílico, aumentam o risco de sangramento e diminuem a capacidade de coagular o sangue.
Corticosteroides também são contraindicados no manejo inicial da dengue.
Notificação compulsória: papel na vigilância epidemiológica
A dengue é uma doença de notificação compulsória, sendo obrigatória sua comunicação pelos profissionais de saúde às vigilâncias locais, seja de um caso suspeito ou confirmado.
A notificação oportuna permite:
- Adoção de medidas de prevenção e controle
- Identificação precoce de surtos e epidemias
- Direcionamento de recursos para áreas críticas
- Avaliação da efetividade das intervenções
Todo profissional de saúde tem a responsabilidade legal e ética de notificar os casos, contribuindo para a vigilância epidemiológica e o controle da doença.
Prevenção: quebrando o ciclo de transmissão
Além do manejo clínico adequado, a prevenção primária é fundamental para reduzir a incidência da dengue.
Eliminação de criadouros
O Aedes aegypti deposita seus ovos em água limpa e parada. As principais medidas incluem:
- Tampar caixas d’água e cisternas
- Eliminar água acumulada em pneus, garrafas e vasos
- Limpar calhas regularmente
- Manter piscinas tratadas e cobertas
- Armazenar lixo em sacos fechados
Proteção individual
- Uso de repelentes (especialmente em áreas endêmicas)
- Instalação de telas em portas e janelas
- Uso de roupas de manga longa em horários de maior atividade do mosquito
- Mosquiteiros em áreas de alto risco
Vacinação
A vacinação contra a doença foi iniciada no Sistema Único de Saúde em fevereiro de 2024. O Brasil foi o primeiro país do mundo a oferecer a vacina contra a dengue no sistema público de saúde.
O esquema vacinal consiste em duas doses com intervalo de três meses entre elas, destinadas inicialmente a municípios de grande porte com alta transmissão.
Perguntas frequentes sobre manejo clínico da dengue
1. Qualquer pessoa com febre pode ter dengue?
Sim, especialmente em áreas endêmicas ou durante períodos epidêmicos. Todo indivíduo que apresentar febre (39°C a 40°C) de início repentino e duas ou mais manifestações como dor de cabeça, prostração, dores musculares e dor atrás dos olhos deve procurar imediatamente um serviço de saúde.
2. Quando os sinais de alarme aparecem?
Os sinais de alarme surgem geralmente quando a febre diminui, entre o 3º e o 7º dia de doença. Este é o período mais crítico que exige vigilância redobrada.
3. É possível ter dengue mais de uma vez?
Sim. Existem quatro sorotipos diferentes do vírus dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4). A infecção por um sorotipo confere imunidade permanente apenas contra aquele sorotipo específico. Infecções subsequentes por sorotipos diferentes podem ser mais graves.
4. Plaquetas baixas sempre significam dengue grave?
Não. A contagem isolada de plaquetas não define a gravidade. Pacientes com plaquetometria muito baixa mas sem sinais de alarme ou sangramento podem ser manejados ambulatorialmente, enquanto pacientes com plaquetas relativamente mais altas mas com sinais de alarme necessitam internação.
5. Quanto tempo dura a doença?
A fase aguda da dengue dura geralmente de 7 a 10 dias. No entanto, alguns sintomas como fadiga e fraqueza podem persistir por algumas semanas após a fase aguda.
6. Quando posso retomar atividades normais?
Após preencher os critérios de alta e com aprovação médica. O retorno gradual às atividades é recomendado, respeitando o período de convalescença que pode durar algumas semanas.
Considerações finais
O manejo clínico adequado da dengue representa um conhecimento essencial para todos os profissionais de saúde. A quase totalidade dos óbitos por dengue é evitável e depende, na maioria das vezes, da qualidade da assistência prestada e organização da rede de serviços de saúde.
A identificação precoce dos sinais de alarme, o estadiamento correto dos pacientes, a hidratação adequada e o monitoramento rigoroso são os pilares que sustentam o sucesso terapêutico. Quando combinados com estratégias modernas de controle vetorial – como as desenvolvidas pelo programa Techdengue – criam-se condições ideais para redução da morbimortalidade.
A classificação pela CID-10 (A90 para dengue clássica e A91 para dengue hemorrágica) padroniza os registros e facilita a comunicação entre profissionais, contribuindo para o aprimoramento contínuo das políticas públicas de saúde.
O enfrentamento da dengue exige ação integrada entre profissionais de saúde, gestores públicos, tecnologia e, principalmente, participação ativa da população. Cada criadouro eliminado, cada caso notificado oportunamente e cada paciente manejado adequadamente representa uma vitória nesta luta coletiva pela saúde pública brasileira.
