Os sintomas de dengue hemorrágica representam as manifestações mais graves da infecção pelo vírus da dengue, caracterizando um quadro clínico que pode evoluir rapidamente para choque e óbito se não tratado adequadamente. Compreender estas manifestações é fundamental tanto para profissionais de saúde quanto para a população em geral.

Em 2024, foram confirmados 82.908 casos de dengue com sinais de alarme e dengue grave no Brasil, um aumento alarmante de 307,8% em relação ao ano anterior. Destes casos, 4.269 evoluíram para óbito, evidenciando a letalidade desta forma da doença quando não manejada adequadamente.

A dengue hemorrágica – atualmente denominada pela Organização Mundial da Saúde como dengue grave – é classificada na Classificação Internacional de Doenças sob o código CID A91, diferenciando-se da dengue clássica (CID A90) pela presença de complicações hemorrágicas, extravasamento plasmático grave ou disfunção de órgãos.

O que é dengue hemorrágica?

A dengue hemorrágica ou dengue grave é a forma mais severa da doença, caracterizada pela evolução para complicações que colocam a vida do paciente em risco iminente. Segundo o Ministério da Saúde, a dengue grave ocorre quando, de três a sete dias após o início dos sintomas, o paciente apresenta sinais de alarme e de gravidade como hemorragias até choque, piorando o estado clínico geral.

Diferença entre dengue clássica e dengue hemorrágica

Enquanto a dengue clássica (CID A90) caracteriza-se por febre e sintomas gerais que melhoram progressivamente após a fase febril, a dengue hemorrágica (CID A91) evolui com:

• Sangramento grave que compromete a estabilidade hemodinâmica
• Extravasamento plasmático severo levando ao choque
• Disfunção grave de órgãos como fígado, coração, rins ou sistema nervoso
• Necessidade de internação imediata em unidade de terapia intensiva

O CID A91 classifica a dengue hemorrágica, uma forma mais grave da doença caracterizada por sangramentos espontâneos, choque circulatório e necessidade de internação imediata.

Quando suspeitar de dengue hemorrágica?

A evolução para dengue hemorrágica geralmente ocorre na fase crítica da doença, momento em que a febre diminui ou desaparece, entre o terceiro e o sétimo dia após o início dos sintomas.

O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta duração. Pode levar o paciente ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou à sua recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada.

Fatores de risco para dengue hemorrágica

Algumas condições aumentam significativamente o risco de evolução para a forma grave:

Infecção secundária: pessoas que já tiveram dengue anteriormente apresentam maior risco na segunda infecção, especialmente se por sorotipo diferente do primeiro.

Idade extrema: menores de 2 anos e maiores de 60 anos têm maior vulnerabilidade. A maior taxa de letalidade foi registrada em menores de um ano, com incremento gradativo para indivíduos acima dos 50 anos de idade.

Comorbidades preexistentes: hipertensão arterial e diabetes foram as mais prevalentes entre os óbitos, com 46% e 26% respectivamente. Outras condições incluem cardiopatias, obesidade, doenças hematológicas, doença renal crônica e hepatopatias.

Gestação: a letalidade por dengue entre gestantes é superior à da população de mulheres em idade fértil não gestantes, com maior risco no terceiro trimestre.

Sintomas principais da dengue hemorrágica

As formas graves da doença manifestam-se através de três categorias principais de complicações, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação:

1. Choque por extravasamento plasmático

O choque representa a complicação mais comum e fatal da dengue hemorrágica. Ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido por meio do extravasamento, geralmente entre o quarto ou quinto dia de doença, sendo precedido por sinais de alarme.

Sinais de choque compensado (fase inicial)

Na fase inicial, o corpo tenta compensar a perda de volume:

• Estado de consciência: paciente ainda está claro e lúcido, mas se não for tocado, o choque pode não ser detectado
• Enchimento capilar: prolongado (3 a 5 segundos)
• Extremidades: frias ao toque
• Pulso periférico: fraco e filiforme
• Ritmo cardíaco: taquicardia (coração acelerado)
• Pressão arterial: sistólica ainda normal, mas diastólica crescente, com pressão convergente
• Pressão arterial média: redução de 20 mmHg ou mais, com hipotensão postural
• Frequência respiratória: taquipneia (respiração acelerada)

Sinais de choque com hipotensão (fase tardia)

Quando não tratado, o choque evolui para fase descompensada:

• Alteração do estado mental: agitação ou agressividade
• Enchimento capilar: muito prolongado (maior que 5 segundos), com pele mosqueada
• Extremidades: muito frias, úmidas, pálidas ou cianóticas (roxas)
• Pulso periférico: tênue ou ausente
• Hipotensão arterial: pressão sistólica menor que 90 mmHg em adultos
• Pressão de pulso: menor que 20 mmHg
• Acidose metabólica: respiração de Kussmaul (respiração profunda e rápida)
• Bradicardia: no choque tardio, o coração desacelera perigosamente

Consequências do choque prolongado

Quando prolongado, o choque leva à hipoperfusão de órgãos, resultando no comprometimento progressivo destes, acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Consequentemente, pode levar a hemorragias graves, causando diminuição de hematócrito e agravando ainda mais o quadro.

2. Hemorragias graves

As manifestações hemorrágicas vultosas podem ocorrer com ou sem choque prolongado, caracterizando a forma hemorrágica da doença:

Sangramentos externos

• Epistaxe volumosa: sangramento nasal intenso e persistente
• Gengivorragia espontânea: sangramento gengival sem trauma
• Hematêmese: vômito com sangue, podendo ser em grande volume
• Melena: fezes escuras e fétidas com sangue digerido
• Hematoquesia: sangue vermelho vivo nas fezes
• Metrorragia: sangramento vaginal volumoso fora do período menstrual
• Sangramento cutâneo: equimoses extensas, púrpuras, hematomas espontâneos

Sangramentos internos

• Hemorragia digestiva: em pacientes com histórico de úlcera péptica ou gastrites, ou que usaram ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroides ou anticoagulantes
• Hemorragia intracraniana: extremamente grave, pode levar a sequelas neurológicas permanentes ou óbito
• Hemorragia intra-abdominal: pode não ser visível externamente, mas causa instabilidade hemodinâmica
• Hemorragia pulmonar: manifesta-se por hemoptise (tosse com sangue) e insuficiência respiratória

Características importantes

Em alguns casos, a hemorragia massiva pode ocorrer sem choque prolongado, sendo esta um dos critérios de gravidade. Esses casos não estão obrigatoriamente associados à trombocitopenia e à hemoconcentração.

As manifestações hemorrágicas resultam de múltiplos mecanismos:

• Alterações vasculares com aumento da permeabilidade
• Plaquetopenia (redução das plaquetas)
• Coagulopatia de consumo
• Disfunção hepática com redução de fatores de coagulação

3. Disfunção grave de órgãos

O comprometimento grave de órgãos pode ocorrer sem o concomitante extravasamento plasmático severo, caracterizando outra forma de dengue grave:

Comprometimento hepático

A elevação de enzimas hepáticas de pequena monta ocorre em até 50% dos pacientes. Nas formas graves, pode evoluir para comprometimento severo das funções hepáticas:

• Aminotransferases elevadas: AST e ALT maiores ou iguais a 1.000 UI/L (mais de dez vezes o valor máximo normal)
• Tempo de protrombina prolongado: indicando disfunção de síntese hepática
• Icterícia: coloração amarelada da pele e mucosas
• Encefalopatia hepática: alteração de consciência por acúmulo de toxinas
• Insuficiência hepática fulminante: em casos extremos, pode necessitar transplante

Comprometimento cardíaco

As miocardites por dengue são expressas principalmente por:

• Alterações do ritmo cardíaco: taquicardias e bradicardias
• Alterações eletrocardiográficas: inversão da onda T e do segmento ST
• Disfunções ventriculares: diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo
• Elevação de enzimas cardíacas: troponina, CK-MB
• Insuficiência cardíaca congestiva: com congestão pulmonar
• Miocardite: associada à depressão miocárdica
• Choque cardiogênico: quando a função cardíaca está severamente comprometida

Podem ocorrer alterações cardíacas graves, que se manifestam com quadros de insuficiência cardíaca e miocardite, redução da fração de ejeção e choque cardiogênico.

Comprometimento neurológico

O acometimento grave do sistema nervoso pode ocorrer no período febril ou, mais tardiamente, na convalescença:

• Alteração de consciência: letargia, torpor, coma
• Convulsões: crises convulsivas focais ou generalizadas
• Encefalite: inflamação do encérebro com sinais neurológicos focais
• Meningite linfomonocítica: inflamação das meninges
• Síndrome de Guillain-Barré: polirradiculoneurite ascendente
• Outras polineuropatias: alterações de sensibilidade e força
• Síndrome de Reye: encefalopatia com esteatose hepática (rara)

Alguns pacientes podem apresentar manifestações neurológicas como convulsões e irritabilidade.

Comprometimento renal

A insuficiência renal aguda é pouco frequente na dengue, mas quando presente geralmente cursa com pior prognóstico:

• Oligúria: diurese menor que 0,5 mL/kg/h
• Anúria: ausência de diurese
• Elevação de ureia e creatinina: indicando perda de função renal
• Distúrbios eletrolíticos: hipercalemia, acidose metabólica
• Necessidade de diálise: nos casos mais graves

Comprometimento pulmonar

A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), pneumonites e sobrecargas de volume podem ser a causa do desconforto respiratório:

• Dispneia progressiva: falta de ar crescente
• Taquipneia: respiração acelerada
• Hipoxemia: baixa oxigenação sanguínea
• Infiltrados pulmonares: visíveis na radiografia de tórax
• Derrame pleural volumoso: comprimindo o pulmão
• Necessidade de ventilação mecânica: nos casos mais graves

Evolução temporal dos sintomas

Compreender a linha do tempo da dengue hemorrágica é essencial para identificação e manejo precoces:

Fase febril (dias 1-3)

Manifestações iniciais indistinguíveis da dengue clássica:

• Febre alta e súbita (39°C a 40°C)
• Cefaleia intensa
• Dor retro-orbitária
• Mialgias e artralgias intensas
• Prostração acentuada
• Exantema em alguns casos

Fase crítica (dias 3-7)

Período de maior risco, coincide com a defervescência da febre:

• Surgimento de sinais de alarme (dor abdominal intensa, vômitos persistentes)
• Início do extravasamento plasmático
• Acúmulo de líquidos em cavidades (ascite, derrame pleural)
• Hemoconcentração (aumento do hematócrito)
• Sangramento de mucosas
• Hepatomegalia
• Alterações do estado de consciência

Janela crítica: entre 24 e 48 horas, quando pode ocorrer progressão para choque ou hemorragias graves.

Fase de recuperação ou deterioração (após dia 7)

Se tratado adequadamente: reabsorção gradual do líquido extravasado, melhora progressiva, normalização de parâmetros laboratoriais.

Se não tratado ou evolução desfavorável: progressão para choque irreversível, sangramento maciço, disfunção múltipla de órgãos, óbito.

Exames laboratoriais na dengue hemorrágica

Os exames complementares são fundamentais para confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade e orientar o tratamento:

Hemograma completo

Hematócrito:

• Aumento progressivo indica hemoconcentração por extravasamento plasmático
• Elevação de 10-20% em relação ao valor basal indica gravidade
• Queda súbita pode indicar sangramento grave

Plaquetas:

• Trombocitopenia (plaquetas baixas) é comum, mas o valor isolado não define gravidade
• Valores extremamente baixos (menor que 20.000/mm³) aumentam risco de sangramento
• A tendência é mais importante que o valor isolado

Leucócitos:

• Leucopenia inicial seguida de leucocitose
• Linfócitos atípicos podem estar presentes

Coagulograma

Tempo de protrombina (TAP/INR):

• Prolongamento indica disfunção hepática ou coagulopatia de consumo

Tempo de tromboplastina parcial (TTPa):

• Alargamento sugere alteração de fatores de coagulação

Fibrinogênio:

• Redução indica coagulação intravascular disseminada (CIVD)

Produtos de degradação da fibrina (PDF) e dímeros-D:

• Elevação confirma CIVD

Bioquímica

Transaminases (AST e ALT):

• Elevação leve a moderada é comum
• Valores maiores que 1.000 UI/L indicam comprometimento hepático grave

Albumina sérica:

• Hipoalbuminemia por extravasamento plasmático

Ureia e creatinina:

• Elevação indica comprometimento renal

Eletrólitos:

• Hiponatremia e hipocalemia são comuns

Gasometria arterial

• Acidose metabólica indica choque e hipoperfusão tecidual
• pH menor que 7,20 indica gravidade extrema

Exames de imagem

Radiografia de tórax:

• Derrame pleural (mais comum à direita)
• Infiltrados pulmonares
• Cardiomegalia

Ultrassonografia de abdome:

• Mais sensível para detectar derrames cavitários
• Ascite
• Espessamento da parede da vesícula biliar
• Hepatomegalia

Ecocardiograma:

• Derrame pericárdico
• Avaliação da função ventricular
• Sinais de miocardite

Diagnóstico diferencial

A dengue hemorrágica pode ser confundida com outras condições graves, sendo fundamental o diagnóstico diferencial:

Outras febres hemorrágicas

• Febre amarela: icterícia precoce, ausência de rash, comprometimento hepático severo
• Leptospirose: icterícia, insuficiência renal, mialgia de panturrilhas
• Hantavirose: síndrome cardiopulmonar, hipotensão precoce
• Febre maculosa: exantema petequial precoce, início em extremidades

Doenças hematológicas

• Púrpura trombocitopênica idiopática: plaquetopenia isolada sem leucopenia
• Leucemias agudas: blastos no hemograma, linfoadenomegalia
• Coagulação intravascular disseminada: contexto clínico diferente

Emergências abdominais

• Apendicite aguda: dor em fossa ilíaca direita, sem febre alta inicial
• Abdome agudo perfurativo: sinais de irritação peritoneal difusa
• Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito, Murphy positivo

Choque de outras etiologias

• Choque séptico: resposta mais lenta à reposição volêmica
• Meningococcemia: petéquias difusas precoces, rigidez de nuca

As principais diferenças entre o choque da dengue e o choque séptico podem ser consultadas no protocolo do Ministério da Saúde.

Em gestantes

• Pré-eclâmpsia: hipertensão arterial, proteinúria
• Síndrome de HELLP: hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas
• Descolamento prematuro de placenta: sangramento vaginal, hipertonia uterina

Tratamento da dengue hemorrágica

O manejo adequado da dengue grave é complexo e deve ser realizado em ambiente hospitalar, preferencialmente em unidade de terapia intensiva:

Reposição volêmica imediata

Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos) em qualquer nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares.

Protocolo de expansão:

1. Primeira fase: 20 mL/kg em 20 minutos
2. Reavaliação: após 15-30 minutos
3. Repetir até 3 vezes se não houver melhora
4. Fase de expansão do Grupo C: se houver melhora

Uso de expansores plasmáticos

Se o hematócrito estiver em ascensão após reposição volêmica adequada:

• Albumina: 0,5 a 1 g/kg, preparar solução a 5%
• Coloides sintéticos: na falta de albumina, 10 mL/kg/hora

Correção de hemorragias

Concentrado de hemácias:

• 10 a 15 mL/kg/dia se hemorragia com queda de hematócrito

Plasma fresco congelado:

• 10 mL/kg se coagulopatia

Vitamina K endovenosa:

• Para correção de coagulopatia

Crioprecipitado:

• 1 unidade para cada 5-10 kg se hipofibrinogenemia

Transfusão de plaquetas:

• Apenas em condições específicas: sangramento persistente não controlado após correção dos fatores de coagulação e do choque, com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vez o valor normal

Suporte de órgãos

Oxigenoterapia:

• Oferecer O₂ em todas as situações de choque

Drogas inotrópicas:

• Dopamina: 5-10 mcg/kg/min
• Dobutamina: 5-20 mcg/kg/min
• Milrinona: 0,5-0,8 mcg/kg/min

Diálise:

• Se insuficiência renal com anúria, hipercalemia ou acidose refratária

Ventilação mecânica:

• Se insuficiência respiratória com hipoxemia refratária

Monitoramento rigoroso

Pacientes com dengue grave necessitam de monitoramento contínuo:

• Sinais vitais: a cada 15-30 minutos inicialmente
• Pressão arterial média: invasiva se instabilidade
• Diurese: medição horária com cateter vesical
• Hematócrito: a cada 2 horas
• Plaquetas e coagulograma: conforme evolução
• Gasometria: para avaliar acidose
• Balanço hídrico: rigoroso para evitar sobrecarga

Critérios de melhora

A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida quando:

• Término do extravasamento plasmático
• Normalização da pressão arterial, pulso e perfusão periférica
• Diminuição do hematócrito na ausência de sangramento
• Diurese normalizada
• Resolução dos sintomas abdominais

Complicações e prognóstico

Complicações potenciais

Síndrome hemofagocítica (SHF): Uma complicação rara mas grave, causada por reação hiperimune e progressiva citopenia. O tratamento recomendado inclui imunomodulação (corticoide, imunoglobulina, imunoquimioterapia) e plasmaférese.

Síndrome de disfunção múltipla de órgãos (SDMO): Falência progressiva de múltiplos sistemas que pode levar ao óbito.

Coagulação intravascular disseminada (CIVD): Consumo de fatores de coagulação levando a sangramentos graves.

Sequelas neurológicas: Quando há comprometimento do sistema nervoso central.

Fatores de mau prognóstico

• Choque prolongado refratário
• Sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica
• Acidose metabólica severa (pH menor que 7,1)
• Disfunção de múltiplos órgãos
• Idade extrema (menores de 1 ano, maiores de 65 anos)
• Comorbidades descompensadas
• Atraso no diagnóstico e tratamento

Prognóstico

Com tratamento adequado e precoce, a maioria dos pacientes se recupera completamente da dengue hemorrágica. No entanto, os óbitos por dengue são em sua maioria evitáveis, com a adoção de medidas de baixa densidade tecnológica.

A letalidade varia conforme:

• Precocidade do diagnóstico
• Adequação do tratamento inicial
• Disponibilidade de UTI
• Experiência da equipe médica
• Presença de comorbidades

Prevenção da dengue hemorrágica

A prevenção primária através do controle vetorial permanece como a estratégia mais eficaz:

Eliminação de criadouros

O combate ao Aedes aegypti reduz a incidência de todas as formas da doença, incluindo a hemorrágica. Medidas essenciais incluem:

• Eliminar água parada em vasos, pneus, garrafas
• Tampar caixas d’água e cisternas
• Limpar calhas regularmente
• Manter piscinas tratadas
• Armazenar lixo adequadamente

Tecnologia no controle vetorial

Estratégias modernas complementam as ações tradicionais. O programa Techdengue utiliza drones equipados com tecnologia de ponta para mapeamento e tratamento de áreas afetadas pelo Aedes aegypti.

Em municípios que implementaram o programa, foram observadas reduções entre 94% e 99% nos casos de dengue. Na microrregião de Itabira, foram mapeados 2.002 hectares, identificados 2.950 pontos de interesse, e 2.360 casos foram solucionados ou tratados pelo programa.

Esta abordagem baseada em dados melhora a eficácia das medidas de prevenção e controle, oferecendo uma camada adicional de proteção para as comunidades. Conheça mais sobre esta solução inovadora em techdengue.com.

Vacinação

A vacina contra dengue, disponível no Sistema Único de Saúde desde fevereiro de 2024, representa uma ferramenta adicional na prevenção, embora não substitua as medidas de controle vetorial.

Educação em saúde

A população deve ser orientada sobre:

• Reconhecimento de sinais de alarme
• Importância do retorno para reavaliação
• Quando procurar atendimento urgente
• Hidratação adequada durante a doença
• Medicamentos permitidos e contraindicados

Quando procurar atendimento médico urgente

A presença de qualquer uma destas manifestações exige avaliação médica imediata:

• Dor abdominal intensa e contínua
• Vômitos persistentes que impedem hidratação
• Sangramento de nariz, gengiva ou menstruação volumosa
• Sangue no vômito ou nas fezes
• Tontura intensa ao levantar
• Desmaio ou sensação de desmaio
• Sonolência excessiva ou confusão mental
• Extremidades frias e suadas
• Diminuição acentuada da quantidade de urina
• Dificuldade para respirar
• Palidez intensa

Não espere para ver se melhora. Na dengue hemorrágica, cada minuto conta.

Perguntas frequentes sobre dengue hemorrágica

A dengue hemorrágica é mais comum na primeira ou na segunda infecção?

A dengue grave ocorre com maior frequência em infecções secundárias por sorotipos diferentes. A infecção secundária por outro sorotipo pode resultar em complicações sérias, incluindo a dengue hemorrágica.

Todo mundo que tem dengue desenvolve a forma hemorrágica?

Não. A maioria dos pacientes com dengue apresenta a forma clássica e se recupera completamente. Apenas uma pequena porcentagem evolui para dengue grave. No entanto, o reconhecimento precoce dos sinais de alarme e o tratamento adequado podem prevenir essa evolução.

Plaquetas muito baixas sempre significam dengue hemorrágica?

Não necessariamente. A trombocitopenia isolada não define dengue hemorrágica. O diagnóstico se baseia na presença de sangramento grave, extravasamento plasmático severo ou disfunção de órgãos, não apenas na contagem de plaquetas.

Quanto tempo dura a fase crítica da dengue hemorrágica?

O período crítico de extravasamento plasmático e risco de choque geralmente dura de 24 a 48 horas. Este é o período que exige monitoramento mais rigoroso.

É possível se recuperar completamente da dengue hemorrágica?

Sim. Com tratamento adequado e oportuno, a maioria dos pacientes se recupera completamente, sem sequelas. A chave é o reconhecimento precoce e o manejo correto.

Quem teve dengue hemorrágica pode ter novamente?

Sim, pois a imunidade é específica para cada sorotipo. Uma pessoa que teve dengue grave por DENV-1 pode contrair infecção pelos sorotipos DENV-2, DENV-3 ou DENV-4, com risco de nova evolução grave.

Considerações finais: vigilância que salva vidas

A dengue hemorrágica representa a forma mais grave da doença, mas é altamente evitável quando há reconhecimento precoce dos sinais de alarme e manejo adequado.

A quase totalidade dos óbitos por dengue é evitável e depende, na maioria das vezes, da qualidade da assistência prestada e organização da rede de serviços de saúde. O conhecimento dos sintomas de dengue hemorrágica por profissionais de saúde e população é fundamental para redução da letalidade.

Profissionais de saúde devem estar capacitados para identificar rapidamente a evolução para formas graves, classificar adequadamente os pacientes e instituir tratamento imediato conforme protocolos do Ministério da Saúde.

Pacientes e familiares devem conhecer os sinais de alarme e procurar atendimento imediato ao primeiro sinal de agravamento, especialmente durante o período crítico da doença.

Gestores públicos devem garantir estrutura adequada com leitos de terapia intensiva, hemoderivados disponíveis e equipes capacitadas para manejo de casos graves.

A combinação entre diagnóstico precoce, tratamento adequado e controle vetorial eficiente – como o desenvolvido pelo programa Techdengue – oferece a abordagem mais completa para reduzir a morbimortalidade por dengue no Brasil.

Cada vida salva através do reconhecimento oportuno dos sintomas de dengue hemorrágica e do manejo correto representa uma vitória da medicina baseada em evidências e do Sistema Único de Saúde brasileiro.